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〜 核酸すこやか本舗 ＦＡＸ注文用紙 〜
このまま印刷して、次の項目をご記入の上、FAXにて 0120-697-067 へお送り下さい。
折り返し確認のために、ご連絡をいたします。
| ご希望の確認方法に〇をして下さい ⇒（ お電話 FAX E-mail ） |
| 商 品 名 |
価格（税込み） |
個数 |
| アルファ核酸 360粒入り 1本 |
１５，７５０円 |
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| アルファ核酸 180粒入り 1本 |
８，０００円 |
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| アルファ核酸 360粒入り 毎月1本 定期コース |
１５，０００円 |
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| アルファ核酸 180粒入り 毎月1本 定期コース |
７，６００円 |
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【お支払い方法】番号を○で囲んでください。（郵便局・銀行の振込手数料はご負担ください）
| 代金お支払い方法 ( 郵便局・銀行による送金は前払いとなっております ） |
| １ |
佐川急便による代金引換（代引手数料は当社負担でお得です。） |
| ２ |
郵便局送金 [１７４８０−１６１９９０４１ 名義：コニシ ヨシハル ］ |
| ３ |
銀行送金 [西日本シティ銀行 惣利（そうり）支店 普通 ０３４０６２１
名義：カクサンスコヤカホンポ ダイヒョウシャ コニシヨシハル] |
| ４ |
佐川急便e-コレクト（クレジットカード） |
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